【厚生局･適時調査】2024年度は本格稼働！まずは「重点項目」の点検を！！

適時調査は再開されました。
恐怖の適時調査ですが、厚労省が使う点検マニュアルが公開されているので、マニュアルに適応した対応をすれば返還はありません。
「重点項目」と「重点項目以外」に分かれているので、特に「重点項目」については特に注意して対応してください。
入院基本料に関わるところは最も気をつけて対応しなければなりません。

厚生局が行う適時調査は日本中の病院管理者が恐れるイベントです。

一般職員から見れば管理者たちが右往左往している様子が見え、医事課が書類作成に追われているように見えるのではないでしょうか。

医療機関での管理者経験が長い職員でも適時調査は、かなりのストレスがかかります。

2020年度からは新型コロナウイルス感染症のパンデミックがあり、この2年間は適時調査が実施されませんでした。

その代わりに、自主点検という形で書類提出が求められ、緊張感の乏しい代替調査となっていました。

でも、2022年度からは適時調査が再開します。

かなり気をつけて対応しないと病院経営に大きく響くような返還が求められる恐れがあります。

2024年度は診療報酬改定も行われ、なおかつコロナの経過措置がなくなり、本格的に調査が行われています。

しっかり、対応しないと大変なことになります。

適時調査は病院が対象です。医療監視との違い。

地方厚生局の職員が数名で病院に直接、乗り込んできて日頃の病院運営を施設基準をもとにチェックするのが適時調査です。

地方厚生局に届け出ている個別項目の施設基準に対してチェックが行われますが、基準から逸脱するようなことがあれば、場合によっては診療報酬の返還が求められる非常に厳しいものです。

数百万円から数千万円の返還が求められるケースもあり、油断はできません。

過去には1億5000万円を超える返還が求められるケースがありました。

病院に乗り込んでくる調査には、保健所が実施する「医療監視」もありますが、これも同様に日頃の病院運営についてチェックされますが、診療報酬の返還を求められない点に大きな違いがあります。

指導・適時調査での返還額

適時調査と同様に診療報酬の返還が求められるのが「指導」です。

下の表は厚生労働省のサイトで、開示されている返還金額です。

指導・適時調査・監査による返還金額は令和元年の実績で59億円もの返還金額が発生しています。

令和2年度と3年度は新型コロナの感染拡大の影響で、前年度よりも減少しています。

ですが、すでに令和４年度は適時調査は再開しているので返還金額は増えてくるかもしれません。

https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001039395.pdf

他人事ではなく、自分ごととして捉えて、適時調査に備えることが大切です。

適時調査の経済的措置（一部抜粋）

① 施設基準を満たしていないことが判明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査（特定共同指導、共同指導を含む。）以降分を対象として、施設基準を満たさなくなった日の属する月の翌月から現時点までの返還を求める。
② 返還金関係書類は調査結果の通知後、診療所及び薬局は１か月後、病院は２か月後を期限として提出を求める。

返還を求められた場合は、前回の適時調査までの期間が対象となり、病院は2か月以内に書類を提出しなければいけないので、返還額が大きくなる恐れがあるのと同時に、書類作成にも相当な時間を要することになります。

重点的に調査を行う施設基準

適時調査の個別項目には「重点的に調査を行う施設基準」と「重点的に調査を行う施設基準以外」に分けられています。

当然、警戒すべきは「重点的に調査を行う施設基準 」です。

入院基本料や特定入院料が重点施設基準になっていますが、基本料は収益に占める割合が高いため当然と言えば当然かもしれません。

もう一つの傾向は、比較的新しい個別項目（新設項目）が指定されていることです。

医師の働き方の見直しが話題になる中、「医師事務作業補助者加算」が対象になったり、新型コロナ感染症が拡大すれば「感染対策向上加算」が対象になったりと比較的注目度の高い個別項目は特に注意が必要です。

どこの病院でも、何らかの施設基準が重点施設基準に該当するのではないでしょうか。

重点的に調査を行う施設基準以外 

様式9が最重点様式です！

特に重要な書類が「様式9」です。

この書類は病棟の看護職員配置、入院患者数、平均在院日数などを確認するための書類ですが、算出の考え方が独特なので、それぞれの値を理解しながら作成しないと非常に危険です。

病院によっては看護部長が中心になり、作成している病院もあるようですが、ここは必ず担当事務や医事課が一緒になって確認しておくことが良いでしょう。

しっかり日頃から確認しておかないと巨額の返還請求を求められる恐れがあります。

逆に言えば様式9が しっかり作成・管理されている病院は巨額の返還請求を求められるケースはほとんどないと言えます。

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新型コロナの感染拡大を受けて、適時調査が「簡素化」されるケースがあります。

その場合でも、様式9は必ず細かく点検されます。

様式9は事前提出書類にもなっているので、適時調査当日以前に点検されているので、当日に不備が指摘されることはよくあることです。

簡素化された場合、各種加算は調査から外れる可能性はありますが、入院基本料は必ず点検されます。

看護必要度、平均在院日数、1日平均入院患者数、在宅等復帰率は、根拠となる資料も含めて提示を求められるので適時調査当日までに用意しておくことを強くおすすめします。

　

調査書（調査マニュアル）・適時調査はマニュアル通り

厚生局の調査員が、どこの病院に行っても同じ内容の調査が進められるように厚労省は調査書（調査マニュアル）を作成しています。

適時調査は、この調査書(調査マニュアル)に従って進められます。

2016年頃までは、この調査書が開示されていませんでしたが、2018年あたりから厚生省のサイトで開示されるようになりました。

適時調査の通知を受け取った病院は、必ずチェックしておきましょう。

あわせて読みたい

上の図のように調査項目ごとに「適・否」が評価されることになります。

ここでチェック項目が要件を満たしていれば、適時調査は恐れるに足りません。

適時調査の参考書

先程、書いたように適時調査は調査書に従って進められますが、それ以外のところも確認されます。

特に「指導担当」の職員が適時調査の応援に入ることがある場合は大変です。

指導担当の職員は、通常、違法性の高い医療機関への調査を担当していることがあり、追及が厳しくなります。

指導担当が調査に当たった際には警戒しましょう。

私自身は適時調査で毎回、冷や汗をかいてきました。

痛くない腹でも指摘されれば、ヒヤヒヤしてしまいます。

もし適時調査を経験しているスタッフが少ない病院で、対応する場合は事前に学習しておくことが良いと思います。

私の病院ではこのDVDを購入し、看護部長などや他の管理者、医事課スタッフにも見てもらいました。

私の拙い言葉では伝えきれない部分を解説してくれるので、多少なりとも緊張感が伝わるのではないでしょうか。

　

　

この本は私が医事課長として経験が浅いときに購入しました。

どこに気をつけて提出書類を作成するのか、施設基準の理解の甘さを補ってくれる良書だと感じています。

だた、少し高価なので、病院負担で買ってもらわないと自分ではとても買えない代物です。

発売してから時間が経過してますが、今のところ　これが最新版です。

基本的なところは抑えているので、1冊は手元においておきたい本です。

こちらのシリーズは最新の改定に対応しているので、今ならこちらのほうがおすすめです。

まとめ

新型コロナウイルス感染症のパンデミックの影響で、過去2年間は適時調査がほとんど実施されませんでした。

2022年度は再開です。すでに始まっています。

2024年度は診療報酬改定もありました。

病院経営にとって最も重要な調査である適時調査は、重点項目が決められています。

特に「様式9」はもっとも重要な点検項目であり、慎重に正確に作成しないといけません。

厚生局に届け出た項目は日常的にしっかり点検しながら運用しないといけませんが、完璧に点検・運用できている医療機関は、ほとんどないでしょう。

医事課だけでなく、病院の総力をかけて適時調査を迎えましょう。

適時調査実施要領等
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