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2月10日に中央社会保険医療協議会総会（第516回）が開催され、短冊の「●」の部分が開示されました。
今回は地域包括ケア病棟入院料・管理料の改定について変更点を見ていきます。
2014年の診療報酬改定以後、毎回の改定で変更が加わってきた地域包括ケア病棟・病床（以下、地ケア）ですが、今回も例外なく変更の対象です。
2014年以後、ずっと注目の入院料になりますが、多くの病院が導入をしています。
地ケアの基準変更は経営的な影響が非常に大きく、病院運営を左右する入院料です。
地域包括ケア病棟は最も注目される個別項目の一つです。
厳格化されているので、しっかり理解しておかないといけません。
一つずつ確認していきますが、今回はほとんどの基準で厳しくなってきたので影響を受ける病院も相当数出てくると考えられます。
変更まであとわずかではありますが、病棟運用の変更にせまられる変更内容もあるので、しっかりチェックしておきたいところです。
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この記事は病院の経営層の方や医療事務に向けた記事です。
専門的な内容になっています。
重症度、医療看護必要度
まずは重症度、医療看護必要度です。
一般病棟用の看護必要度が変更になったことを受けて、地ケアでも変更になっています。
| 新基準 | 旧基準 | |
|---|---|---|
看護必要度Ⅰ | 12％ | 14％ |
| 看護必要度Ⅱ | 8％ | 11％ |
必要度Ⅰを選択している医療機関は2％pの下落、必要度Ⅱを選択している医療機関は3％pの下落になります。
地ケア病棟で看護必要度が問題になるケースは少ないと推測されます。
在宅等への復帰率
１．地域包括ケア病棟入院料における在宅復帰率の要件について、以下のとおり見直す。
（１）地域包括ケア病棟入院料１及び２並びに地域包括ケア入院医療管理料１及び２における在宅復帰率の要件について、７割以上から７割２分５厘 以上に変更する。
（２）地域包括ケア病棟入院料３及び４並びに地域包括ケア入院医療管理料３及び４について、在宅復帰率が７割以上であることを要件に追加するとともに、当該要件を満たしていない場合は、所定点数の100分の90に相当する点数を算定することとする。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
入院料１、２および管理料１、２
現行の70％から72.5％に厳格化されます。
+2.5％pの増加となりましたが、細かく刻んで来たという印象があります。
+5％pにしなかったのは、地ケアへの「誘導」と「制限」の間で揺れ動いたのではないでしょうか。
入院料３、４および管理料３、４
これまで在宅復帰率の基準になかったのですが、今改定からは新たに加わりました。
70％以上であることが要件ですが、要件を満たさない場合でも算定できなくなるわけではなく、満たさない場合は所定点数の90％を算定することになります。
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【許可病床200床以上・400床未満の自院からの転棟】
２．地域包括ケア病棟入院料２及び４における自院の一般病棟から転棟した患者割合に係る要件について、許可病床数が200床以上400 床未満の医療機関についても要件化するとともに、当該要件を満たしていない場合は、所定点数の100分の85に相当する点数を算定することとする。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
これまで400床以上の病院を対象として入院料2、４を届け出ている病院に対して、自院からの転棟を60％未満にすることが基準となっていましたが、この基準を200床以上に引き下げられました。
またこの基準を満たさない場合、これまでは所定点数の90％の算定となっていましたが、今後は85％の算定となり、減点率が大きくなりました。
3月31日現在、届出を行っている場合で、200床以上400床未満の医療機関は9月30日までの6ヶ月間は経過措置が設けられました。
自宅等からの入院患者割合・在宅医療等の実績
３．地域包括ケア病棟入院料における自宅等から入院した患者割合及び在宅医療等の実績要件について、以下のとおり見直す。
（１）地域包括ケア病棟入院料１及び３並びに地域包括ケア入院医療管理料１及び３における自宅等から入院した患者割合の要件について、１割５分以上から２割以上に変更するとともに、自宅等からの緊急の入院患者の３月の受入れ人数について、６人以上から９人以上に変更する。 また、地域包括ケア入院医療管理料１及び３における病床数が 10 床未満の病室に係る自宅等から入院した患者数の要件について、３月で６人以上から８人以上に変更する。
（２）地域包括ケア病棟入院料２及び４並びに地域包括ケア入院医療管理料２及び４の要件に、以下のいずれか１つ以上を満たすことを追加する。
ア 自宅等から入棟した患者割合が２割以上であること
イ 自宅等からの緊急患者の受入れが３月で９人以上であること
ウ 在宅医療等の実績を１つ以上有することまた、当該要件を満たしていない場合は、所定点数の100 分の 90に相当する点数を算定することとする。
（３）在宅医療等の実績における退院時共同指導料２の算定回数の実績の要件について、外来在宅共同指導料１の実績を用いてもよいこととする。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
入院料１、３および管理料１、３
自宅等から直接、地ケアに入棟（入院）する患者割合も厳格化です。
入院料１，３および管理料１，３はこれまで15％が基準となっていましたが、20％が基準となりました。
また緊急入院の人数も６人以上から９人以上に増えました。10床未満については6人以上から8人以上への増加です。
| 新基準 | 旧基準 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 自宅等からの入院割合 | 20％ | 15％ | |
| 自宅等からの緊急入院 | 9人以上 | 6人以上 | 3月の受け入れ数 |
| 自宅からの緊急入院 （10床未満の管理料） | 8人以上 | 6人以上 |
入院料２、４および管理料２、４
新たに「自宅からの入棟率」・「自宅等からの緊急入院数」・「在宅医療等の実績」のいずれかを満たすことが要件化されました。
ポイントは「いずれか」を満たせばよいということなので、「1」や「3」と比べると緩い基準になっています。
| 新基準 | 旧基準 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| 自宅等からの入院患者割合 | 20％ | 基準なし | |
| 自宅等からの緊急入院 9人以上 なし 3月の受入数 | 9人以上 | 基準なし | 3月の受入数 |
満たしていない場合は、所定点数の90％の算定になります。
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許可病床100床以上は入退院支援加算1の届出が要件に
４．地域包括ケア病棟入院料１若しくは２又は地域包括ケア入院医療管理料１若しくは２を算定する病棟又は病室を有する保険医療機関であって、許可病床数が100床以上のものについて、入退院支援加算１に係る届出を行っていない場合は、所定点数の100分の9 0に相当する点数を算定することとする。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
100床以上の病院に対する厳格化です。
入院料１，２および管理料１，２を算定する病院は「入退院支援加算1」の届出が必要です。
届け出ていない場合は所定点数の90％に減算されますが、算定できないわけではありません。
救急医療の要件化
５．一般病床において地域包括ケア病棟入院料又は地域包括ケア入院医療管理料を算定する場合については、第二次救急医療機関であること又は救急病院等を定める省令に基づき認定された救急病院であることを要件とする。 ただし、200床未満の保険医療機関については、当該保険医療機関に救急外来を有していること又は 24時間の救急医療提供を行っていることで要件を満たすこととする。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
第二次医療機関であることや救急医療を担うことが要件化されました。
但し200床未満の医療機関については救急外来を有しているか、24時間の救急医療提供を行っていることで要件を満たすことになります。
これは入院料であっても管理料であっても同じ要件となるので、地域包括ケア病棟・病床を有する医療機関は救急医療を担わなければならないことを求めています。
地ケアに限らず、「救急医療の充実」は最近のトレンドです。
急性期患者支援病床初期加算および在宅患者支援病床初期加算
６.急性期患者支援病床初期加算及び 在宅患者支援病床初期加算について、評価を見直す。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
急性期患者支援病床初期加算
老健施設などの在宅施設や自宅からの入院した患者について、地ケアに転棟・転院した際に14日を限度に「1日につき150点」算定できるものですが、病床数と入棟元によって点数が細分化されました。
| 400床以上 | 400床未満 | |
|---|---|---|
| ① 他医療機関の一般病棟 | 150点 | 250点 |
| ② ①以外(自院転棟など) | 50点 | 125点 |
特に400床以上かつ自院転棟で病床運用していたところには大きな減点です。
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在宅患者支援病床初期加算
前述の加算と同様の入院患者に対して治療方針に関する意思決定の支援を行った場合、入院日から14日を限度に「1日につき300点」加算されていましたが、入院元の場所によって分類されました。
介護老人保健施設から･････500点
介護医療院、特養、自宅等･･･400点
いずれの場合も増点です。特に老健からの受入を進めているのが伺えます。
患者の意思決定を支援するのは在宅分野でも充実が求められているところです。
整備できていないところが、早めに整備しておく必要ありますね。
療養病床における地域包括ケア病棟・病床
第１基本的な考え方
地域包括ケア病棟について、一般病床及び療養病床の入院患者の特性の違いを踏まえ 、地域包括ケア病棟入院料の評価体系及び要件を見直す。
第２具体的な内容
地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料を算定する病棟又は病室に係る病床が療養病床である場合には、所定点数の100 分の95に相当する点数を算定することとする 。ただし、当該病棟又は病室について、自宅等からの入院患者の受入れが６割以上で ある場合、自宅等からの緊急の入院患者の受入実績が前三月で30人以上である場合又は救急医療を行うにつき必要な体制が 届出を行う保険医療機関において整備されている場合においては、所定点数（ 100 分の 100 ）を算定する。
出典：第516回中央社会保険医療協議会総会（個別改定項目について）
一般病床と療養病床の特性の違いを踏まえて、療養病床で地ケアを算定する場合、所定移転数の95％を算定することになりました。
ただし、次のいずれかを満たす場合は減算対象とはならない基準が設けられました。
- イ 当該病棟又は病室において、入院患者に占める、自宅等から入院したものの割合が六割以上であること。
- ロ 当該病棟又は病室における自宅等からの緊急の入院患者の受入れ人数が、前三月間において三十人以上であること。
- ハ 救急医療を行うにつき必要な体制が整備されていること。
3月31日において地ケアを算定している場合は9月30日まで（6ヶ月間）経過措置が設けられました。
厳格化への対応策・裏ワザ？
自宅などからの直接入院、緊急入院、在宅復帰率の厳格化は非常に厳しい改定内容ではないかと感じています。
では、対応策はないのでしょうか。
私の対応策は短期滞在手術等基本料3（短手３）を算定する患者を地ケア病棟へ誘導することだと考えています。
短手３を算定する患者はどの病棟に入院しても同じ点数を算定することになります。
短手３を算定するほぼすべての患者は在宅への復帰が見込まれ、ほぼすべての方が自宅などからの入院です。
短期滞在手術等基本料3（短手３）一覧
2022年（令和4年）度 診療報酬改定で示された短期滞在手術等基本料3（短手３）は次のとおりです。
毎回の改定で、少しずつ手が加えられるので、一定ではありません。
短期滞在手術等基本料３（４泊５日までの場合）
イ Ｄ２３７ 終夜睡眠ポリグラフィー ３ １及び２以外の場合 イ 安全精度管理下で行うもの
ロ Ｄ２３７ 終夜睡眠ポリグラフィー ３ １及び２以外の場合 ロ その他のもの
ハ Ｄ２３７－２ 反復睡眠潜時試験（ＭＳＬＴ）
ニ Ｄ２８７ 内分泌負荷試験 １ 下垂体前葉負荷試験 イ 成長ホルモン（ＧＨ）（一連として）
ホ Ｄ２９１－２ 小児食物アレルギー負荷検査
へ Ｄ４１３ 前立腺針生検法 ２ その他のもの
ト Ｋ００７－２ 経皮的放射線治療用金属マーカー留置術
チ Ｋ０３０ 四肢・躯幹軟部腫瘍摘出術 ２ 手、足（手に限る。）
リ Ｋ０４６ 骨折観血的手術 ２ 前腕、下腿、手舟状骨（手舟状骨に限る。）
ヌ Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ３ 前腕、下腿（前腕に限る。）
ル Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ４ 鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（鎖骨に限る。）
ヲ Ｋ０４８ 骨内異物（挿入物を含む。）除去術 ４ 鎖骨、膝蓋骨、手、足、指（手、足）その他（手に限る。）
ワ Ｋ０７０ ガングリオン摘出術 １ 手、足、指（手、足）（手に限る。）
カ Ｋ０９３－２ 関節鏡下手根管開放手術
ヨ Ｋ１９６－２ 胸腔鏡下交感神経節切除術（両側）
タ Ｋ２０２ 涙管チューブ挿入術 １ 涙道内視鏡を用いるもの
レ Ｋ２１７ 眼瞼内反症手術 ２ 皮膚切開法
ソ Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 １ 眼瞼挙筋前転法
ツ Ｋ２１９ 眼瞼下垂症手術 ３ その他のもの
ネ Ｋ２２４ 翼状片手術（弁の移植を要するもの）
ナ Ｋ２４２ 斜視手術 ２ 後転法
ラ Ｋ２４２ 斜視手術 ３ 前転法及び後転法の併施
ム Ｋ２５４ 治療的角膜切除術 １ エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）
ウ Ｋ２６８ 緑内障手術 ６ 水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術
ヰ Ｋ２８２ 水晶体再建術 １ 眼内レンズを挿入する場合 ロ その他のもの（片側）
ノ Ｋ２８２ 水晶体再建術 １ 眼内レンズを挿入する場合 ロ その他のもの（両側）
オ Ｋ２８２ 水晶体再建術 ２ 眼内レンズを挿入しない場合（片側）
ク Ｋ２８２ 水晶体再建術 ２ 眼内レンズを挿入しない場合（両側）
ヤ Ｋ３１８ 鼓膜形成手術
マ Ｋ３３３ 鼻骨骨折整復固定術）
ケ Ｋ３８９ 喉頭・声帯ポリープ切除術 ２ 直達喉頭鏡又はファイバースコープによるもの
フ Ｋ４７４ 乳腺腫瘍摘出術 １ 長径５センチメートル未満
コ Ｋ４７４ 乳腺腫瘍摘出術 ２ 長径５センチメートル以上
エ Ｋ６１６－４ 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 １ 初回
テ Ｋ６１６－４ 経皮的シャント拡張術・血栓除去術 ２ １の実施後３月以内に実施する場合
ア Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 １ 抜去切除術
サ Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 ２ 硬化療法（一連として）
キ Ｋ６１７ 下肢静脈瘤手術 ３ 高位結紮術
ユ Ｋ６１７－２ 大伏在静脈抜去術
メ Ｋ６１７－４ 下肢静脈瘤血管内焼灼術
ミ Ｋ６１７－６ 下肢静脈瘤血管内塞栓術
シ Ｋ６３３ ヘルニア手術 ５ 鼠径ヘルニア（３歳未満に限る。）
ヱ Ｋ６３３ ヘルニア手術 ５ 鼠径ヘルニア（３歳以上６歳未満に限る。）
ヒ Ｋ６３３ ヘルニア手術 ５ 鼠径ヘルニア（６歳以上15歳未満に限る。）
モ Ｋ６３３ ヘルニア手術 ５ 鼠径ヘルニア（15歳以上に限る。）
セ Ｋ６３４ 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（３歳未満に限る。）
ス Ｋ６３４ 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（３歳以上６歳未満に限る。）
ン Ｋ６３４ 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（６歳以上15歳未満に限る。）
イイ Ｋ６３４ 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術（両側）（15歳以上に限る。）
イロ Ｋ７２１ 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 １ 長径２センチメートル未満
イハ Ｋ７２１ 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 ２ 長径２センチメートル以上
イニ Ｋ７４３ 痔核手術（脱肛を含む。） ２ 硬化療法（四段階注射法によるもの）
イホ Ｋ７４７ 肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門ポリープ切除術に限る。）
イヘ Ｋ７４７ 肛門良性腫瘍、肛門ポリープ、肛門尖圭コンジローム切除術（肛門尖圭コンジローム切除術に限る。）
イト Ｋ７６８ 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（一連につき）
イチ Ｋ８２３－６ 尿失禁手術（ボツリヌス毒素によるもの）
イリ Ｋ８３４－３ 顕微鏡下精索静脈瘤手術
イヌ Ｋ８６７ 子宮頸部（腟部）切除術
イル Ｋ８７２－３ 子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術１ 電解質溶液利用のもの
イヲ Ｋ８７２－３ 子宮鏡下有茎粘膜下筋腫切出術、子宮内膜ポリープ切除術２ その他のもの
イワ Ｋ８７３ 子宮鏡下子宮筋腫摘出術 １ 電解質溶液利用のもの
イカ Ｋ８７３ 子宮鏡下子宮筋腫摘出術 ２ その他のもの
イヨ Ｋ８９０－３ 腹腔鏡下卵管形成術
イタ Ｍ００１－２ ガンマナイフによる定位放射線治療
ほとんどが、予定入院の「自宅などからの緊急入院」の対象となるものは多くありませんが、「ヘルニア手術 ５ 鼠径ヘルニア」・「腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術」・「 内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術」 は緊急入院の対象となりうる手技です。
病床をうまく選んで基準をクリアしましょう。
まとめ
地域包括ケア病棟入院料・管理料は2014年の新設以後、政策誘導される病床になっていました。
改定の度に、新たな基準が設けられてきましたが、今回は特に厳格化が顕著になってきたのではないでしょうか。
療養病床で地ケアを算定している場合は減算を回避するのは相当難しいような印象です。
一般病棟においても、自宅等からの直接入院数を上げたり、病床数に応じて基準を設けられてみたりと厳格化が顕著になってきています。
全国の地ケアを導入している病院は病床運用の変更に迫られてくるのは必至です。
収益性が落ちてくるのは確実です。
新型コロナ感染症の対応をしている中、なかなか厳しい改定になっています。
最後まで読んでいただきありがとうございました。
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